Formulär

Jag vill...
gå NER i vikt  gå UPP i vikt  ha mer energi/bättre hälsa

Hur mycket vill Du gå ner/upp?
1 - 5 kg. 6 - 10 kg. 10 - 20 kg. 20 kg. eller mer.
Hur har Du provat att reglera vikten tidigare?

Finns det något speciellt skäl till att Du vill gå ner just nu?

Längd cm.   Vikt kg.
Ålder år.    
Namn*
 
Adress
 
Postnummer
 
Ort
Din E-mail adress*
 
Telefon*
 
* = Obligatoriskt uppgift